Los afiliados al Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS) desembolsarían RD$24,844 millones en 2026 por copagos y diferencias de honorarios médicos, de acuerdo con un informe técnico del consultor en salud y seguridad social Pedro Ramírez Slaibe, reseñado por Listín Diario. La cifra corresponde al escenario central de una proyección, no a un gasto ya verificado: el estudio plantea un escenario bajo de RD$12,091 millones y uno alto de RD$47,222 millones.

Del total proyectado, RD$11,251 millones corresponderían al componente profesional, es decir, consultas, procedimientos quirúrgicos y visitas durante el internamiento. El mismo modelo estima en RD$20,996 millones el gasto de 2024 y en RD$20,103 millones el de 2025, también en el escenario central. Entre 2015 y 2025, las administradoras de riesgos de salud (ARS) reportaron pagos por RD$623,775 millones, y el modelo calculó otros RD$147,721 millones a cargo de los afiliados. Eso equivale a unos RD$19 de cada RD$100 pagados en conjunto. El autor advierte que los registros de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) permiten conocer lo que pagan las ARS, pero no cuánto desembolsó cada paciente ni por qué concepto.

El copago es un monto fijo que el afiliado paga cada vez que usa un servicio. La diferencia es lo que cobra un médico o clínica por encima de la tarifa cubierta por el seguro. Según el reportaje, estas diferencias van, en promedio, de RD$500 a RD$3,500 por consulta y pueden llegar a miles o cientos de miles de pesos en cirugías. Dirigentes médicos atribuyen los cobros a la necesidad de compensar las bajas tarifas que pagan las ARS.

En ese contexto, la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) presentó una defensoría colectiva ante la Sisalril. Su director, Elías Báez, pidió al superintendente Miguel Ceara Hatton un estudio técnico y una propuesta al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) para fijar un tope de entre RD$500 y RD$1,500 por consulta, según complejidad, especialidad y ubicación.

Báez sostiene que las diferencias en consultas especializadas oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000. Plantea además que la lectura de resultados dentro de un plazo razonable no se cobre como una consulta inicial, algo que, según él, ocurre hoy en la mayoría de los casos. Las ARS deben cubrir RD$750 en honorarios por consulta ambulatoria y el afiliado solo debería pagar un copago de RD$100, pero muchos centros privados cobran montos adicionales sin tope regulatorio.

La DIDA propone también que la Sisalril obligue a entregar comprobantes de pago, que los consultorios exhiban el monto a cobrar y que el copago y el tope se ajusten periódicamente por el Índice de Precios al Consumidor (IPC). El copago de RD$100 se fijó en 2007 y no se ha actualizado. Para las tarifas de honorarios, plantea acudir al Comité Nacional de Honorarios Profesionales previsto en la Ley 87-01.

El tema ya ha pasado por el CNSS. En 2022, el organismo aprobó reducir en 50 % el copago del Régimen Contributivo en hospitalización, cesáreas, cirugías y otras atenciones de alto costo. Queda pendiente saber si la Sisalril elaborará el estudio solicitado y lo elevará al Consejo.